因病致贫申请低保申请书(汇总19篇)

时间:2024-05-14 06:35:01 作者:灵魂曲

低保申请书的撰写需要准确描述困难情况,以便相关部门能够全面了解申请者的需求。在以下范文中,我们可以看到不同申请者对于低保申请书的写作风格和结构安排的不同选择。

农村因病致贫低保个人申请书

交口乡铺上村村委:

我叫xxx,女,67岁,汉族,终身务农,现居交口乡铺上村。由于丈夫早逝,家境长期贫寒,现又逐渐衰老,早年长期过渡劳苦,致使现在老病缠身,胃病、关节炎时时困扰着我,已不能下田干生活。儿女虽已成家,但因为早期的单亲家境,都读书不多,没有工作,没有固定生活来源,只靠打零工维持着各自的基本生活,根本没有能力照顾我。

致使我现在生活非常拮据,医药费、生活费更是没有保障。为此,我特向政府申请农村低保,请求政府帮助我解决我的实际困难,解决我的生活危机。望政府、村委及各级领导批准!

此致

敬礼!

申请人:xxx。

20xx年xx月xx日。

因病致贫低保申请书参考

尊敬的领导:。

您好!我是x市x镇x合作社x村的一个农民,名叫__,是个51岁的人了。在过去的岁月里,我一直过着贫穷拮据落魄潦倒的生活,不管生活如何艰辛苦楚,日子如何悲戚难熬,我都没有向组织向社会向党乞求过施舍和帮助,因为我还可以靠自己有力的年轻的双手糊口。然而时至今日,老态龙钟、百病缠身的我实在无法再继续维系我今后的生活了,因为:

小时候,我就身体虚弱、骨瘦如柴,抵抗能力差,经常患病,因为一次高烧持续几天不退,家里穷,拿不出钱来给我治疗,所以引起了永久性的脑损伤,让我成为了一个神志不清,有点疯癫,自己不能控制自己的人,这是对我来说是致命的打击,摧毁我一生的祸根。上不了学,念不到书,学不了本领,赚不了钱,因此一直没有娶到媳妇,我孤单只影、茕茕一身蜷缩在家徒四壁的屋里,痛苦和泪水、惊惶和无助、失落和悲伤、不幸和歧视伴随着我走过了许许多多悲凉的岁月。屋漏又逢连夜雨,我总是三天隔五来病,不是胃溃疡、颈椎炎、关节炎,就是疯疯癫癫地闹头痛,家里人也为我四处筹钱治疗我的疾病,但仍然没有好转,我的一生真的很悲凉啊!

由于我是一个头脑有问题的人,学技术去工作曾经何时我也尝试过,但都没有成功,因为我的手脚都不听我的使唤和控制,不管我有多努力和积极,耐心和信心,都不能像正常人一样工作赚钱生活,我痛苦艰难地活了过来,这都要归功于我母亲的悉心照料,因为父亲早早就过世了,所以假如没有母亲的照顾,我想我早就命丧黄泉,撒手归西了。过去,母亲年轻,可以出外赚钱,或在家里种些粮食作物养活自己和我,勉强过活。现在,母亲已经70有余,年迈体弱了,不能外出干苦工,赚钱的途径也没有了,如今,我和母亲相依为命,节衣缩食,因为我们只能靠母亲每月130元的养老金来艰难生活。假如母亲一旦离开人世,我就失去了生活的支柱,没有任何收入来源,无异于等死了。

我的心在剧痛在滴血,在指责责备自己无能的同时,我的心也在真诚地向各位领导呼叫:在我自强自立的同时,依然需要社会的关怀和照顾。恳切希望领导体恤,为我雪中送碳,伸出援助之手,解燃眉之急。我相信在这个“以人为本”的和谐社会,党的惠民政策一定会向我们这些弱势群体倾斜,我的低保申请也会,得到批准,那我将不胜感激。

最后,祝各位领导身体健康,工作顺利,家庭幸福。我一定会以踏实的行动,感恩的品质,文明的形象来报答社会,感谢各位领导的帮忙。谢谢您们了!

此致

敬礼!

申请人:

20__年__月__日。

因病致贫低保申请书参考

尊敬的领导:

我叫__,__县__镇(乡)__村。

我现在生活特别艰苦。现在连平时控制病情的药只好停了;幸好,我听说我的这种情况可以申请低保,我异常的高兴,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一线黎明的曙光,可以救我于水火。于是几经斟酌之后,我个人特向您们申请低保,以度过目前的艰难时日。

我有理由相信伟大的中国共产党,相信伟大的政府会给我解决实际困难,解决我的生活危机,向我伸出援助之手!

此致

敬礼!

__。

20__年x月x日。

因病致贫低保救助申请书

尊敬的领导:

我叫__,__县__镇__村第x组人。__年x月出生,现年__岁,由于原来家境贫寒,小学只读了五册,1950年10月在军区46军当兵,52年九月入朝参加战争,参加了多次著名的大型战役,在一次攻坚战中,被炮火埋在战壕里,死里逃生,大腿光荣负伤,荣立三等功,回国后,又于54年入团,56年2月复员回家,60年代,受众所周知的历史事件影响因家庭出身原因一直不能解决组织关系,现在不能劳动,年老多病,妻子早丧。冬天没有棉被盖,大冷天也没有炭火烤。两个儿子也都是本土农民,家境一直不太好,为抚养孙辈长大成才,俱已负债累累。根本无力照看我这孤寡老头。由于旧伤在身,腿部风湿一直没得痊愈。每年医药费开支都在三四千元以上,凭一己之力根本不能负担。加之现在已丧失基本劳动能力,只能靠日常捡些破烂来维持基本生活需要。没有固定的生活来源,常常是有这顿,没下顿,生活特别艰苦。现在连平时控制病情的药只好停了;幸好,我听说我的这种情况可以申请低保,我异常的高兴,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一线黎明的曙光,可以救我于水火。于是几经斟酌之后,我个人特向您们申请低保,以度过目前的艰难时日。

我有理由相信伟大的中国共产党,相信伟大的政府会给我解决实际困难,解决我的生活危机,向我伸出援助之手!

此致

敬礼!

申请人:__。

20__年__月__日。

因病致贫申请低保申请书

x县__镇__村委:

我叫__,性别,__年__月__日出生,民族,现均住__县__镇__村x组。因我们夫妻二人年老多病,我是一位普普通通的农民(李某)因大儿子(李珑)在小的时候生了一场高烧所导致的小儿麻痹残疾人,生活不能够自理,智力低下,生活完全不能自理,致使家庭异常困难,年收入还不能维持基本生活,又没有固定的生活来源,常常是吃了上顿顿没下顿,生活特别艰苦。幸好,我听说我的这种情况可以申请低保,心里非常高兴高兴,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一线黎明的曙光,也只有您们能救我全家于水火之中。于是几经思考,特向您们申请低保,以度过目前的艰难时日。

我有理由相信伟大的____,相信伟大的__会给我们解决实际困难,解决我们的生活危机,向我们伸出援助之手!请求__根据《农村低保》给予我最低生活保障。

此致

敬礼!

申请人:

20__年__月__日。

因病致贫低保申请书

尊敬的领导:

您好!

我叫____,家住____。

几天前我感到身体不适,去医院检查,诊断为高血压、____等病症。由于家庭经济条件所限,目前的工资只能维持生活,不能进行相应的.治疗,而我现在缺一大笔医药费,不及时得到治疗的话后果很严重,特向国家申请低保补助。

此致

敬礼!

申请人:____________。

_____年_____月_____日。

因病致贫低保申请书

尊敬的县民政局领导:

我是通山县洪港镇沙店村七组村民,男,现年59岁,19xx年元月应征入伍。所在部队为广东省仁化县00274部队,历任五连战士、班长。从事钻探、开采核铀工作。当时,生产很落后,没有机械设备,没有防护措施。采出的`矿石只能用手搬上矿车,再推出一千多米隧道外的矿堆。洞内又闷又热,汗得全身没有一根干纱。每天工作八小时,除星期天外天天上班。

全团九个连队,唯独我所在的五连是打隧道条件最苦的。所有作业,全是手工操作,从来没有用过机械设备。本人服役4年,一直从事开采核铀矿工作,因受核辐射影响严重,退伍后疾病缠身,且疾病经常复发(现经武汉同济医院确诊,颈椎曲度变直骨质增生,腰椎盘突出2—6节骨髓严重疾病缺血改变,椎间变性兼有真空症状),身体长年浮肿,长期靠吃止痛药来缓解病痛,药费每月达1200多元开支,医师建议必须动手术。

现在,我的生活非常贫困,日常开支基本上靠亲戚战友资助,用来维持缓解病痛的医药费都没有着落,哪还有钱动手术!为此,特向贵局申请疾病困难救助,恳请领导酌情批准为盼!

申请人:

申请日期:

因病致贫低保救助申请书

尊敬的领导:

你好!我叫__,是有城区户口却要租房住的人,租房面积为40平米,家中有六个人,我家没有固定收入,平均不到500元,家中生活困难。我的家庭情况是:我父亲,年老多病,曾有精神病病历,一直是属于被照顾的对象。我母亲,重度哮喘病,打个喷嚏也要半条命的主。

我本人,小学文化无固定工作,偶尔有一些跑船的散工做,又体弱多病做不了太多活。

妻子__,19__年出生,没有参加过工作,没有任何收入。大女儿__,20__年出生,现在正在上小学。小女儿__,20__年出生,嗷嗷待哺。

此致

敬礼!

申请人:

20__年x月x日。

家庭因病致贫低保申请书

尊敬的领导:

您好!

我叫xx,现年xx岁,下岗职工,丈夫xx,在xx公司工作,儿子xx,现年x岁,在xx中学上学。今年x月初,儿子xx因身体不适,经医院检查,患上了再生障碍性贫血,从xx县医院转到省立医院治疗,至今已花费医疗费数万元,病情仍没有好转,后续治疗遥遥无期,并将面临更高额的医疗费。我是xx厂职工,因企业破产已下岗失业多年,且因身体原因几年来一直没有再就业。丈夫近年在xx公司当生产工人,工资收入较低。我公公几年前发生意外车祸去世,现在还有婆婆在家务农,因年龄较大身体不好,需要我们一家来赡养。现在儿子的病情越来越严重,后续治疗周期很长,费用也是越来越高,全家人仅靠丈夫一个人的工资收入来维持生活,并且为了给孩子治病已经欠下了不少借款,生活十分困难。

鉴于此,特向政府申请最低生活保障,望领导给予研究批复为盼!

此致

敬礼!

申请人:xx。

20xx年x月x日。

因病致贫孩子面临辍学低保申请书

尊敬的各级各位领导:

您们好!申请人,董光金,性别,男。x年x出生,民族汉,职业务农,家住济南市长清区x付村。我20xx年患癌症,做手术,和化疗负债x万元。对于我们这样的普通家庭来说,已经是一个天文数字,加之最近几年自然灾害频繁发生,农作物大大减产,致使家里收入更少,使我家收支极不平衡,支出远远大于收入,使我家在经济上陷入严重困难的境地。总为它伤透脑筋。为了给我治病,经常是东拼西凑,通过亲戚支援,妻子听力障碍还有高血压生活不能自理,女儿还在上学,生活难以维持。因病花费光家里积蓄导致贫孩子面临辍学。为了孩子顺利完成学业,实现他的梦想,加之我患有癌症,后期治疗还需要很多钱,经过几番斟酌,我特向您们申请我家为农村低保户,希望获得政府的补助,以此缓解我家在经济上面临的特困境地,在此我家表示衷心感谢。

此致

敬礼!

申请人xxx。

日期:

因病低保申请书

尊敬的xx镇民政办领导同志:

我叫xx,男,xx族,出生于xx年x月x日,这是身份证上的出生年月,与实际不符,实际年龄现在是xx岁,x市x镇x村x组人。

我家现在3口人:我、我老伴,和一个未结婚的儿子。

感谢党和政府对我的照顾,我本人一直享受农村低保待遇。我xx岁隐患风湿,因未及时治疗,造成终生残疾,双腿伸不开,只能手抱双膝盖往前挪。早在十几年前,经相关部门鉴定,我为二级残废,xx市残联为我颁发的《中华人民共和国残疾证书》。近年来,我又患了腰间盘突出(六节)、腰椎管狭窄、骨质增生等疾病,致使身心承受着巨大的痛苦。

我老伴叫xx,x族,出生于xx年x月x日,现年xx岁。小时候,她患小儿麻痹,也因未及时治疗,造成双腿不能直立行走。前些年,拄拐,走路扶墙,现在发展到了不能走路地步。经相关部门鉴定,她为三级残废,20xx年x月xx市残联为她颁发了《中华人民共和国残疾证书》。近年来,她又患有脑胀痛时有昏迷等疾病,因没钱住院,现只靠药片子缓解病痛。第一次低保申报时,把她落下了,这次主要是为她申请低保待遇。

目前,我家有三间土房,有xx亩地,这点地,也是家里唯一的经济来源。我们老两口的生活都是未订婚的小儿子忙里忙外地照顾。由于家里收入极低,我和老伴身体残疾又疾病缠身,家里已欠下了xx元外债。说一家人始终生活在水深火热之中,一点都不夸张。

以上情况,完全属实。希望领导核实并批准我老伴xx和我能一同享受农村低保待遇。同时,我也相信亲民爱民的政府领导一定能体察我家实际困难,向我家伸出援助之手,让我们老两口都能享受低保,让我们共同感受党和人民政府惠民政策的似海深恩!

此致

敬礼!

申请人:

20xx年xx月xx日。

因病低保申请书

尊敬的民政局领导:

你们好!

申请人xxx,男,汉族,现年23岁,梁河县人,现居住于梁河县核桃窝村。

我自幼患先天性心脏病,多年来一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。20xx年7月份以来,经常咳嗽,痰中带血,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为心脏肥大,肝肿大和肺水肿等病症,几个月以来,先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家通过农村简单的中药治疗。中药治疗非长久之计,只有通过手术治疗才能痊愈,但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用,这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字,加之前期已用去检查治疗费7万多元,已是负债累累,为了帮我治病,年迈的父母亲长期在外打工,节衣缩食,然而攒下的'钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。鉴于上述情况,为早日凑齐医药费进行手术以延续生命,特恳请民政局给予帮助!

申请人:

申请日期:

因病低保申请书

尊敬的xx县工会:

我叫xxx,是xx公司一名驾驶员,今年xx岁,没有妻子与子女,只有两位xxx多岁的年迈父母。

我在20xx年xx月xx日入厂,月平均工资xxxx元,其工资收入在省吃俭用的情况下,基本能维持一家人的生计,然而不幸的是在20xx年xx月x日,我因病入住xx市第一人民医院,经医院确诊为急性淋巴型白血病,至今还躺在医院的病床上,由于家庭无积蓄,短短的一个多月里,为了治病,我已欠下了xx万多元的债务,近期,医院将安排化疗治疗,挽救生命,治疗期至少四个疗程,每一个疗程需x至x万元的费用,共计需xx多万元,这个天文数字我一个工人实在难以支撑呀,但我只有咬牙设法渡过难关,亲戚朋友那里几乎借了一圈,在他们的帮助下,只筹到几千元,漏洞实在太大,有如杯水车薪,我知道他们已竭尽各自所能。

目前我在医院进行的治疗,为了维持身体基本营养,每天要注射一瓶医院配置的营养液,每瓶300元左右,还有日常基本用药、都非常昂贵,公司见我如此的窘迫,给我提供了帮助,工资可以照常发放,但整个家庭的`全部费用均靠我xxxx元工资,巨大的开支,使家庭基本生活费用已经入不敷出。为节省开支,我父母坚持自己拖着年迈的身体日夜守护、亲自照料我的生活起居。

相对于其他家庭,我的家庭是一个再普通不过的家庭,工人兢兢业业的作风与自律精神,使我参加工作以来,在困难的时候从没有向工会开过口。

目前,家里经济负担已经实在过重,希望在我最困难的时期能得到我们工会的集体温暖,拿到一些困难补助,以此来挽救我的生命,所以特此提出申请,望能核查批准。

此致

敬礼!

申请人:xxx。

20xx年xx月xx日。

因病低保申请书

尊敬的领导:。

您好!我是x市x镇x合作社x村的一个农民,名叫xx,是个51岁的人了。在过去的岁月里,我一直过着贫穷拮据落魄潦倒的生活,不管生活如何艰辛苦楚,日子如何悲戚难熬,我都没有向组织向社会向党乞求过施舍和帮助,因为我还可以靠自己有力的年轻的双手糊口。然而时至今日,老态龙钟、百病缠身的我实在无法再继续维系我今后的生活了,因为:

小时候,我就身体虚弱、骨瘦如柴,抵抗能力差,经常患病,因为一次高烧持续几天不退,家里穷,拿不出钱来给我治疗,所以引起了永久性的脑损伤,让我成为了一个神志不清,有点疯癫,自己不能控制自己的人,这是对我来说是致命的打击,摧毁我一生的祸根。上不了学,念不到书,学不了本领,赚不了钱,因此一直没有娶到媳妇,我孤单只影、茕茕一身蜷缩在家徒四壁的屋里,痛苦和泪水、惊惶和无助、失落和悲伤、不幸和歧视伴随着我走过了许许多多悲凉的岁月。屋漏又逢连夜雨,我总是三天隔五来病,不是胃溃疡、颈椎炎、关节炎,就是疯疯癫癫地闹头痛,家里人也为我四处筹钱治疗我的疾病,但仍然没有好转,我的一生真的很悲凉啊!

由于我是一个头脑有问题的人,学技术去工作曾经何时我也尝试过,但都没有成功,因为我的手脚都不听我的使唤和控制,不管我有多努力和积极,耐心和信心,都不能像正常人一样工作赚钱生活,我痛苦艰难地活了过来,这都要归功于我母亲的悉心照料,因为父亲早早就过世了,所以假如没有母亲的照顾,我想我早就命丧黄泉,撒手归西了。过去,母亲年轻,可以出外赚钱,或在家里种些粮食作物养活自己和我,勉强过活。现在,母亲已经70有余,年迈体弱了,不能外出干苦工,赚钱的途径也没有了,如今,我和母亲相依为命,节衣缩食,因为我们只能靠母亲每月130元的养老金来艰难生活。假如母亲一旦离开人世,我就失去了生活的支柱,没有任何收入来源,无异于等死了。

我的心在剧痛在滴血,在指责责备自己无能的同时,我的心也在真诚地向各位领导呼叫:在我自强自立的同时,依然需要社会的关怀和照顾。恳切希望领导体恤,为我雪中送碳,伸出援助之手,解燃眉之急。我相信在这个“以人为本”的和谐社会,党的惠民政策一定会向我们这些弱势群体倾斜,我的低保申请也会,得到批准,那我将不胜感激。

最后,祝各位领导身体健康,工作顺利,家庭幸福。我一定会以踏实的行动,感恩的品质,文明的形象来报答社会,感谢各位领导的帮忙。谢谢您们了!

此致

敬礼!

申请人:

20xx年xx月xx日。

因病低保申请书

尊敬的领导:

您好!

我叫xx,家住xx。

几天前我感到身体不适,去医院检查,诊断为高血压、xx等病症。由于家庭经济条件所限,目前的工资只能维持生活,不能进行相应的治疗,而我现在缺一大笔医药费,不及时得到治疗的.话后果很严重,特向国家申请低保补助。

此致

敬礼!

申请人:xx。

20xx年xx月xx日。

因病低保申请书

尊敬的县民政局领导:

我是通山县洪港镇沙店村七组村民,男,现年59岁,xx年元月应征入伍。所在部队为广东省仁化县00274部队,历任五连战士、班长。从事钻探、开采核铀工作。当时,生产很落后,没有机械设备,没有防护措施。采出的矿石只能用手搬上矿车,再推出一千多米隧道外的矿堆。洞内又闷又热,汗得全身没有一根干纱。每天工作八小时,除星期天外天天上班。

全团九个连队,唯独我所在的五连是打隧道条件最苦的。所有作业,全是手工操作,从来没有用过机械设备。本人服役4年,一直从事开采核铀矿工作,因受核辐射影响严重,退伍后疾病缠身,且疾病经常复发,身体长年浮肿,长期靠吃止痛药来缓解病痛,药费每月达1200多元开支,医师建议必须动手术。

现在,我的生活非常贫困,日常开支基本上靠亲戚战友资助,用来维持缓解病痛的医药费都没有着落,哪还有钱动手术!为此,特向贵局申请疾病困难救助,恳请领导酌情批准为盼!

此致

敬礼!

申请人:

20xx年xx月xx日。

因病低保申请书

尊敬的民政局领导:

你们好!

申请人,男,汉族,现年23岁,梁河县人,现居住于梁河县核桃窝村。

我自幼患先天性心脏病,多年来一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。20xx年7月份以来,经常咳嗽,痰中带血,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为心脏肥大,肝肿大和肺水肿等病症,几个月以来,先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家通过农村简单的中药治疗。医生建议,中药治疗非长久之计,只有通过手术治疗才能痊愈,但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用,这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字,加之前期已用去检查治疗费7万多元,已是负债累累,为了帮我治病,年迈的父母亲长期在外打工,节衣缩食,然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。鉴于上述情况,为早日凑齐医药费进行手术以延续生命,特恳请民政局给予帮助!

申请人:

201x年x月x日。

因病低保申请书

--县--镇--村委:

我叫---,家中5口人。现住农村。房屋是--年住房改革时购买的公有住房。住房面积为46。1平方米。我家收入只有207元,家中生活困难,特申请低保。我的家庭情况是:我本人,--年生,慢性气管炎哮喘病,长年有病。曾在建筑陶瓷厂上班,于1998年病退。工厂给生活费207元,再无其它收入。妻子,王秀芝,--年生,没有参加过工作,没有任何收入。儿子,唐明军,--年生,先天性呆傻,无工作无收入。

我还有一女儿叫唐明凤,--年生。现已出嫁。住河北小区-楼-门-室。在--上班,月工资451元。其夫,是同厂的下岗工人。厂子开下岗生活费251元。她有一个女儿,2周。她家生活也很困难,不能给我生活费用。请求政府根据《农村低保》给予我最低生活保障。

此致

敬礼!

申请人:---。

--年--月--日。

因病低保申请书

尊敬的xx县工会:

我叫xxx,是xxxxxxxxxxx公司一名驾驶员,今年xx岁,没有妻子与子女,只有两位xxx多岁的年迈父母。

我在xxx年x月x日入厂,月平均工资xxxx元,其工资收入在省吃俭用的情况下,基本能维持一家人的生计,然而不幸的是在xxxx年xx月x日,我因病入住xx市第一人民医院,经医院确诊为急性淋巴型白血病,至今还躺在医院的病床上,由于家庭无积蓄,短短的一个多月里,为了治病,我已欠下了xx万多元的债务,近期,医院将安排化疗治疗,挽救生命,治疗期至少四个疗程,每一个疗程需x至x万元的'费用,共计需xx多万元,这个天文数字我一个工人实在难以支撑呀,但我只有咬牙设法渡过难关,亲戚朋友那里几乎借了一圈,在他们的帮助下,只筹到几千元,漏洞实在太大,有如杯水车薪,我知道他们已竭尽各自所能。

目前我在医院进行的治疗,为了维持身体基本营养,每天要注射一瓶医院配置的营养液,每瓶300元左右,还有日常基本用药、都非常昂贵,公司见我如此的窘迫,给我提供了帮助,工资可以照常发放,但整个家庭的全部费用均靠我xxxx元工资,巨大的开支,使家庭基本生活费用已经入不敷出。为节省开支,我父母坚持自己拖着年迈的身体日夜守护、亲自照料我的生活起居。

相对于其他家庭,我的家庭是一个再普通不过的家庭,工人兢兢业业的作风与自律精神,使我参加工作以来,在困难的时候从没有向工会开过口。

目前,家里经济负担已经实在过重,希望在我最困难的时期能得到我们工会的集体温暖,拿到一些困难补助,以此来挽救我的生命,所以特此提出申请,望能核查批准。

此致

敬礼!

申请人:xx。

20xx年xx月xx日。

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